私加三通接头致燃气泄漏爆燃1死3伤！！事故调查报告……

  2021年7月18日4时51分许，烟台高新区中海国际金街邹记家和馅饼店发生一起液化石油气爆燃事故，造成5人受伤，其中1名伤者送医院后经抢救无效死亡，直接经济损失约374.1万元。

  事故发生后，区工委管委主要领导、分管领导和有关部门负责人第一时间到达现场组织指挥救援，立即启动应急救援预案，隔离现场危险区域，疏导周边群众，确保不造成事故二次伤害。消防救援、公安、综合行政执法、街道办事处、应急、卫健办等救援力量全部到位，全力组织救援。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《城镇燃气管理条例》的规定，区管委迅速组织成立由区管委分管领导任组长，区应急管理分局、消防救援大队、公安分局、马山街道办事处、综合行政执法局、党群工作部等部门为成员的烟台高新区邹记家和馅饼店“7·18”液化石油气爆燃事故调查组，并分设技术组、管理组、综合组，下设专家组，聘请3名相关专家参与调查工作。同时，邀请区纪工委监工委参加事故调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重警示整改”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、专家论证和检测鉴定，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和相关单位、人员的责任，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理解决的建议和防范措施，现将事故调查情况报告如下：

  烟台高新区邹记家和馅饼店（以下简称“家和馅饼店”），2020年9月21日取得营业执照，经营者冉俊玲，经营地址：烟台市高新区海越路11号中海国际社区35-102号商铺；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92370600MA3U226R55，注册号：；2020年10月21日，取得食品经营许可证；许可内容：热食类食品制售；有效期为5年，提供店内就餐服务。店铺建筑面积69.33平方米，现有规格50Kg液化石油气瓶2只。家和馅饼店由冉俊玲、邹富兴夫妇两人共同经营，邹富兴平时在后厨做饭，冉俊玲负责在前台接待客人。家和馅饼店使用的液化石油气由山东汇通能源利用集团有限公司提供。

  山东汇通能源利用集团有限公司（以下简称汇通能源公司），成立于2000年7月31日，位于山东省烟台市芝罘区凤凰台路1号附1号，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人季道远。营业范围：液化石油气、液化天然气销售；燃气设备制作、燃气调压设备制作、安装、维修、销售；设备、线日取得《燃气经营许可证》，许可范围：瓶装燃气（LPG）、瓶装燃气（LNG）、燃气汽车加气站（LPG），有效期至2021年12月6日。2020年2月17日取得《气瓶充装许可证》，获准气瓶充装的品种和介质：车用液化石油气气瓶、天然气冷冻液化气体气瓶、二氧化碳高压液化气体气瓶、氧压缩气体气瓶、氮压缩气体气瓶、氩压缩气体气瓶，有效期至2024年2月16日。

  烟台市汇通运输有限公司（以下简称汇通运输公司），2018年12月4日取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》（鲁交运管许可烟字6），营业范围为危险货物运输（2类、3类），有效期至2022年12月3日。

  烟台高新区花儿服装店（以下简称花儿服装店），2020年4月7日取得营业执照，经营者姜千斌，经营地址：烟台市高新区海越路11号中海国际社区35-103号商铺；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92370600MA3RPT5C2K，注册号：。营业范围：服装服饰零售；化妆品零售；日用百货销售。店铺建筑面积73.05平方米，花儿服装店由姜千斌、李雪宁夫妇共同经营。

  事故共造成5人受伤，均已送往烟台山医院东院治疗，其中1人伤势较重，经抢救无效死亡，2名伤者经治疗于当日出院。

  事发建筑家和馅饼店坐北朝南，为混凝土框架结构，建筑面积69.33㎡，西侧贴临为花儿服装店，东侧贴临为房地产店铺，北侧为中海小区绿化带，南侧为中海国际社区金街，街道南侧为店铺。

  家和馅饼店内北侧为后厨操作区、南侧为就餐区，两个区域由冰柜间隔、内外连通。在后厨操作区内靠东墙放置两个液化石油气瓶（规格50Kg），自北向南分别设置1台壁挂式燃气蒸汽热水发生炉、1台燃气蒸煮锅、1台单头燃气灶、1台五头燃气灶、余1个燃气接头未使用、1台燃气饼铛。后厨、就餐区设有电灯，就餐区设置4个电风扇。

  2020年10月15日，汇通能源公司对厨房燃气工程进行实施工程。施工全套工艺流程中，汇通能源公司安装人员杨立民按照邹富兴要求，请示汇通能源公司烟台高新区分公司经理毕晓军后，在硬管上增设1个供气连接“三通”接头，可同时连接2只液化石油气气瓶。正常使用时，2只气瓶一开一备。

  2只液化石油气瓶（规格50Kg）由汇通能源企业来提供和现场换装，由汇通运输公司运输。液化石油气气瓶（钢瓶一）编码HT195945，于2021年7月14日进行灌装，灌装量为48.05Kg，7月15日上午8时44分由汇通运输公司配送至家和馅饼店；液化石油气气瓶（钢瓶二）编码HT141733，于2021年7月7日进行灌装，灌装量为47.85Kg，7月8日上午8时58分由汇通运输公司配送至家和馅饼店。

  2021年7月18日早上4时44分26秒，家和馅饼店邹富兴进入店内，闻到液化气味，进入后厨发现南侧的液化石油气罐（钢瓶一）连接软管脱落，液化气发生泄漏。邹富兴对钢瓶进行全方位检查后，将脱落的软管搭在南侧钢瓶。4时44分56秒，邹富兴到前店把店门打开，并逐个打开风扇然后出门。4时49分15秒，1名客人进店询问是否出售早餐，邹富兴表示约5时30分开始营业。随后邹富兴返回后厨拧开另一个软管连接的液化石油气罐，打开店里的壁挂式燃气蒸汽热水发生炉加热豆浆，按下点火开关导致4时51分37秒发生爆燃。事故造成家和馅饼店邹富兴受伤，贴临的花儿服装店1人死亡，3人受伤（2021年7月17日晚，花儿服装店李雪宁、黄青云因2个孩子睡着，临时决定在店内留宿），直接经济损失约374.1万元。

  事故发生后，区管委、应急、公安、消防救援、综合行政执法、马山街道办事处等部门单位第一时间赶往事故现场，做好应急救援、交通管制、核实情况、信息报告等工作。2021年7月18日4时54分，区消防救援大队马山消防救援站接到报警，共出动4车21人实施现场处置和人员搜救。5时20分受伤人员被成功救出送医。7时10分现场搜救完毕。

  事故发生后，高新区安排医疗救助、善后安抚小组，一对一稳控、安抚伤亡者家属情绪。截至目前，赔偿协议已初步达成，2名伤者经治疗已于当日出院，另外2名伤者伤情平稳，继续治疗。

  家和馅饼店邹富兴疏忽大意、操作不当，致使店内钢瓶液化石油气泄漏达到一定浓度，遇明火发生爆燃。

  1.硬管次末端连接的液化石油气气瓶（钢瓶一）由于使用后瓶阀未关严，在软管从硬管连接阀上脱落的情况下，液化石油气顺着减压阀和软管泄漏到室内。

  2.邹富兴在未恢复液化气瓶脱落软管、且未完全关闭与此软管连接的硬管阀门的情况下，打开另一只软管连接完好的液化石油气气瓶（钢瓶二）瓶阀给壁挂式燃气蒸汽热水发生炉供气，硬管中的液化石油气从与软管脱落的半开的阀门处再次泄漏到空气中。

  （1）燃气经营单位未依法履行安全管理主体职责。汇通能源公司未按照燃气设施设计图纸做施工，违规增加1处旋塞阀作为供气连接的“三通”接头和1个液化石油气气瓶；未按照《液化石油气供应工程设计规范》（GB51142-2015）相关规定为家和馅饼店在建筑外设计、设置专用液化气瓶组间。公司对用气单位的入户安检和安全用气指导流于形式，未能及时发现和整改安全隐患。

  （2）家和馅饼店燃气安全管理缺失。邹富兴安全意识淡薄，应急处置不当，发现液化石油气泄漏后，通风、切断泄漏源等处置不彻底；日常燃气使用中存在习惯性违章，作业完成后不关闭供气阀门；使用燃气具未落实安全检查职责，未对液化石油气瓶瓶阀和其他阀门进行关严确认。

  （3）花儿服装店内人员违规临时留宿。临时留宿的场所不符合《住宿与生产经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）。

  落实属地安全生产责任不力，开展安全生产大排查大整治工作不认真、不细致，未有效督促小微生产经营单位落实燃气安全主体责任，隐患排查治理工作开展不彻底，未及时整改家和馅饼店燃气使用存在的安全隐患，对“合用场所”消防安全网格化管理和宣传教育不到位。

  作为高新区燃气行业主管部门，对区内燃气经营企业的安全监管工作不认真、不细致。对燃气用户抽查覆盖面不广，未及时发现燃气经营企业履行安全检查工作职责不到位的问题。

  对辖区“九小场所”消防安全隐患排查治理不深入、不彻底，宣传、教育工作开展不深入。

  履行辖区内餐饮行业的管理职责不力；未有效协助有关部门对餐饮场所用气安全监督检查，未全面督促使用瓶装液化石油气的餐饮经营单位加强安全管理，落实安全防范措施。

  物业服务公司劝阻、制止违法违规行为职责落实不到位。中海物业管理有限公司烟台分公司作为中海国际社区金街商铺物业服务企业，对家和馅饼店和花儿服装店存在的燃气使用不规范、临时留宿等法律法规禁止行为，未能及时予以劝阻、制止，并报告有关部门。

  调查组认定，烟台高新区邹记家和馅饼店“7·18” 一般液化石油气爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。

  邹富兴安全意识淡薄，应急处置不当，发现液化石油气泄漏后，通风、切断泄漏源等处置不彻底，未彻底排除室内泄漏的液化石油气，操作不当产生明火，引发液化石油气爆燃。建议移送司法机关追究刑事责任。

  建议按照《城镇燃气管理条例》等有关法律法规规定，由区综合行政执法局对山东汇通能源利用集团有限公司涉嫌的行政违法行为，予以查处；建议由区公安分局针对汇通能源公司涉嫌构成刑事犯罪的人员，予以追究刑事责任。

  1.孙霄鹏，高新区马山街道办事处综合治理中心主任。未能有效对辖区小微生产经营单位开展安全生产检查，督促落实安全生产主体责任，对事故发生负直接监管责任。建议给予政务记大过处分，免去其高新区马山街道办事处综合治理中心主任职务。

  2.卢长忠，高新区马山街道办事处党委副书记，办事处主任（已免职）。贯彻落实区工委管委关于安全生产工作的部署和要求不到位，对辖区内安全生产工作重视程度不够，组织开展安全生产监督检查不深入、不细致，对事故发生负主要领导责任。建议给予政务记过处分。

  3.李如鹏，高新区马山街道党委书记。贯彻落实区工委管委关于安全生产工作的部署和要求不到位，对辖区内安全生产工作重视程度不够，组织开展安全生产监督检查不深入、不细致，对事故发生负重要领导责任。建议转烟台市纪委监委处置。

  4.孟欣，高新区公用事业管理处副主任。对区内燃气使用活动的安全隐患排查工作不认真、不细致。对事故发生负直接监管责任。建议给予政务记过处分。

  5.王元运，高新区综合行政执法局局长。作为高新区燃气行业主管部门主要负责人，对区内燃气领域安全隐患排查治理工作重视程度不够，工作部署不到位，对事故发生负主要领导责任。建议给予党内警告处分。

  6.刘国栋，烟台市公安局高新区分局银海派出所民警。对辖区“九小场所”消防安全隐患排查治理不深入、不彻底，宣传、教育等工作开展不深入，对此负有直接责任。建议予以诫勉。

  7.王金腾，高新区工委副书记、管委副主任，分管高新区综合执法工作，对区内燃气领域安全隐患排查治理工作重视程度不够，对事故发生负重要领导责任。建议转烟台市纪委监委处置。

  1.家和馅饼店。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理分局对家和馅饼店处人民币39.9万元的行政处罚。

  2.汇通能源公司。按照《城镇燃气管理条例》等有关法律法规规定，由区综合行政执法局对山东汇通能源利用集团有限公司涉嫌的行政违法行为，予以查处。

  3.花儿服装店。按照《中华人民共和国消防法》第六十一条第二款，建议由区消防救援大队予以查处。

  1.责成马山街道党委、办事处，区综合行政执法局、区招商部分别向区工委管委作出深刻书面检查。

  2.建议区管委安全生产委员会主要负责同志对马山街道办事处、综合行政执法局、招商部主要负责同志进行约谈。

  1.建议区规划国土建设部、马山街道办事处按照物业管理相关法律法规和文件对中海物业管理有限公司烟台分公司予以处理。

  2.建议区综合行政执法局向上级主管部门汇报，针对汇通能源公司存在的燃气设施设计不规范、未按照燃气设施设计图纸进行实施工程等问题，加强企业日常监管，进一步规范企业经营行为。

  （一）餐饮单位及其他行业燃气用户应严格落实燃气使用安全主体责任。遵守安全用气规则，学习掌握燃气使用安全常识，安装燃气泄漏检测报警装置和自动切断装置，经常性对气瓶瓶阀、燃气管道送出阀门的关闭情况进行漏气安全检查，发现问题科学应对、规范处置；燃气使用过程中严禁只关燃气管道阀门，不关气瓶瓶阀，确保使用安全。

  （二）燃气经营企业应依法落实燃气安全主体责任。全面贯彻执行安全生产法律法规和燃气有关国家标准规范，进一步树牢安全生产意识，严格执行安全生产管理制度，落实燃气设施设计安装规范，强化巡检人员教育培训，严格按照检查标准入户巡检，督促用户采取措施及时消除安全风险隐患。

  （三）强化属地和部门监管责任，深入开展瓶装液化石油气大排查大整治工作。在全区范围内深入开展瓶装液化石油气专项治理，督促全区燃气使用单位立即开展用气安全自查自纠，消除隐患；由街道办事处和各行业主管部门、单位，对燃气使用单位开展拉网式检查，邀请行业专家重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查，对不符合相关规定开设在住宅楼内和住宅楼底部商业网点的餐饮场所予以整治，对事故隐患未及时整改的，一律依法责令停产停业。

  （四）组织并且开展全区消防安全隐患拉网式大排查专项行动。由街道办事处会同公安、消防救援等部门单位加强对“合用场所”的监督检查力度，特别是小微生产经营单位、群租房等重点区域、重点部位，深入排查消防隐患，加大整治力度。对达不到消防安全标准的“合用场所”，劝离违规居住人员。

  （五）加快提升城镇燃气本质安全水平。按照“政府推动、属地落实、企业主办”的原则，有序推进“瓶改管”，积极落实燃气报警、燃气胶管更换为不锈钢波纹管等措施，切实提高钢瓶液化石油气技防水平，从源头上减少安全风险隐患。

  （六）相关职能部门和街道办事处应当通过广播、电视、网络、微信、微博等多种媒体，加强对燃气使用安全知识的宣传普及力度，提高用户安全意识；大力推广使用燃气泄漏安全保护设施和具有燃气泄漏安全保护设施的燃气器具；严厉打击非法违法充装、经营、储存、运输等行为，维护市场秩序，确保安全形势稳定。

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